Přihláška na kurz vodní turistiky

Vyplňte prosím všechny požadované údaje. Údaje slouží pro organizační zajištění kurzu a případné potřeby ubytovacího zařízení.

Příjmení:

Jméno:

Rodné číslo ve tvaru „rrmmdd/xxxx“:

Číslo občanského průkazu:

Adresu vyplňte kompletně. Zadejte ulici a číslo popisné, město a PSČ.

Ulice a číslo popisné / orientační:

Město / obec:

PSČ:

Telefonický kontakt:

E-mailový kontakt:

Zdravotní pojišťovna:

Zdravotní omezení, alergie, pravidelně užívané léky apod.:

Cena kurzu:

Cena kurzu cca 4 000 Kč bude upřesněna po konání kurzu a bude splatná na účet školy.

Výše uvedené informace jsem vyplnil/a pravdivě a nezatajil/a jsem žádné zdravotní komplikace nebo omezení.
Beru na vědomí program a místo konání kurzu.
Souhlasím s použitím mých osobních údajů pro potřeby organizačního zajištění kurzu a ubytovacího zařízení.
Podáním přihlášky se zavazuji k úhradě poplatku za kurz a beru na vědomí, že storno není možné.

Potvrzuji, že jsem se seznámil/a s výše uvedenými informacemi a závazně se přihlašuji na kurz vodní turistiky.

V Praze dne: