Příjmení:

Jméno:

Rodné číslo ve tvaru "rrmmdd/xxxx":

Adresa trvalého bydliště:

Telefonický kontakt ve tvaru "+420 xxx xxx xxx":

Emailový kontakt:

Zdravotní pojišťovna:

Zdravotní omezení (alergie, léky atd.)

• Výše zmíněné informace jsem vyplnil dle pravdy a nezatajil jsem žádné zdravotní komplikace nebo omezení.
• Beru na vědomí program a místo konání kurzu.
• Souhlasím s udáním mých osobních údajů pro potřeby ubytovacího zařízení (jméno, příjmení, rodné číslo, bydliště).
• Podáním přihlášky se zavazuji k úhradě poplatku za výše uvedený kurz a beru navědomí, že STORNO není možné.

• Jednorázová platba 3 000 Kč je splatná v termínu 01.04. – 30.04.2024

V Praze dne: