Příjmení:

Jméno:

Rodné číslo ve tvaru "rrmmdd/xxxx":

Adresa trvalého bydliště:

Telefonický kontakt ve tvaru "+420 xxx xxx xxx":

Emailový kontakt:

Zdravotní pojišťovna:

Zdravotní omezení (alergie, léky atd.)

V Praze dne:

- Výše zmíněné informace jsem vyplnil dle pravdy a nezatajil jsem žádné zdravotní komplikace nebo omezení.
- Beru na vědomí program a místo konání kurzu.
- Souhlasím s udáním mých osobních údajů pro potřeby ubytovacího zařízení (jméno, příjmení, rodné číslo, bydliště).
- Podáním přihlášky se zavazuji k úhradě poplatku za výše uvedený kurz a beru navědomí, že STORNO není možné.

• Jednorázová platba splatná v termínu 20. 3. - 31. 3. 2024.